未承認医薬品・医療機器の個人輸入とがん検査・免疫細胞療法はMDSへ
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初回登録の流れ-お医者様向け個人輸入用
 
実際に個人輸入をされる際は、輸入手続に伴い初回のみご準備頂く書類が以下の通りございます。
輸入業務を円滑に進めるために、何卒、必要書類のご準備をお願い申し上げます。 


なお、御見積書ご提案時にスタッフより改めて用紙のご用意をさせて頂きますので、事前に登録する必要は必ずしもございません。


個人輸入で医薬品をお探しの際はMDSへ   初回登録を完了するには下記ご準備をお願いします(全て初回のみ
 a. 基本情報登録  /   b. 委任状への署名  /   c.(歯科・獣) 医師免許証コピー


個人輸入を安全に行うには   基本情報を登録する方法は下記A及びBよりお選びいただけます
A)紙面・
データ
  資料請求フォームより用紙の申請をお願い申し上げます。
用紙は「紙面」または「デジタルデータ」よりお選び頂けます。

B)WEB   下記登録フォームより、基本情報登録を行ってください。
なお、医師免許証のみ、別途FAX頂く必要がございます。ご注意ください。


個人輸入と薬監証明   準備物の送信をもちまして完了となります。以降はご準備頂く必要はございません。
A)紙面・
データ
  書類3点をご準備頂けましたら、当社宛にFAX送信を頂いて完了となります。
なお、原本を郵送いただく必要はございません。

 B)WEB   下記登録フォームより送信いただきましたうえ、医師免許証をFAX送信を頂いて完了となります。
なお、医師免許証コピーをを郵送いただく必要はございません。

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Web基本情報登録-お医者様向け個人輸入用
Web基本情報登録 ※は必須
医院名:日本語表記
例) ダイバーシティクリニック
医院名:ローマ字表記
例)DIVERSITY CLINIC
診療科区分/専門領域
(血液内科・インプラント科等)

例)血液内科/インプラント科 等
医師名:日本語表記
医師名:ローマ字表記
郵便番号
医院住所:日本語表記
医院住所:ローマ字表記
 例)Tachibanaya Bld 3F Ginza,Chuoh-ku,Tokyo 104-0061
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備考
重要個人輸入に伴う当社委任について、以下をご確認頂きましたうえ、「委任する」にチェックをいれてください

 
 ・医薬品及び医療機器の個人輸入に必要な行政への輸入許可(薬監証明等)の取得及び通関に伴う手続きを、
  株式会社メディカル・ダイバーシティ・サポート及び同関連会社に委任いたします。

 ・当委任をへの同意をもちまして、以降のご注文に際しても委任するものとします。

 ・行政への輸入許可は「厚生労働省において輸入報告書」、「農林水産省においては輸入確認願」の
  記入例や通達に則った内容となり(輸入者が一切の責任を負う点や転売の禁止等)、私(輸入者)はこれらを理解
  したうえで、個人輸入を致します。
 

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